三类医疗器械许可·变更在线定制

第三类医疗器械经营许可证变更申报材料（变更申请表+授权委托书）

真实案例专人对接 · 人工审核在线生成

文档说明

原版官方表格：变更申请表（八项变更事项两栏对照）+授权委托书，填表自动生成

医疗器械经营许可证变更申请表（官方原版表格：变更事项/原事项/变更后事项三栏对照，八类变更事项按需填写）
授权委托书（委托人/受托人信息+委托期限自动填入）
两份材料以分页隔开，可单独打印递交；与窗口收取格式完全一致

上传证件（可选）

不想上传证件也可以，直接在下方「填写信息」里手动录入。填好后可先预览，确认无误再提交。

填写的证件信息仅用于本次生成文档，不会对外提供。

填写信息

标 * 为必填。提交后顾问会与您联系，也可先预览生成的文档。

企业名称*

统一社会信用代码*

许可证编号*

发证日期*

许可证有效期限*

联系人姓名*

联系人身份证号

联系人联系电话*

联系人传真

联系人电子邮件

原企业名称

变更后企业名称

原经营方式

变更后经营方式

原法定代表人

变更后法定代表人

原企业负责人

变更后企业负责人

原住所

变更后住所

原经营场所

变更后经营场所

原库房地址

变更后库房地址

原经营范围

变更后经营范围

受委托人姓名*

受委托人身份证号*

受委托人联系电话*

委托期限起*

委托期限止*

填报日期*

签署日期*

联系方式

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